Nコラム
「ターミナルケア」は、終末期の医療や介護を指す言葉で、余命がわずかな人のQOL（クオリティ・オブ・ライフ）向上を目指すケアのことです。延命をするのではなく、身体的な痛みを取り除くことで、死への恐怖を少しでも和らげることを目的としています。
一方「緩和ケア」は、生命を脅かすような病気に罹った人に対し、今後起こるであろう苦痛を予測し、その辛さを和らげることを目的としています。
どちらも「苦痛を和らげる」という点では同じですが、ターミナルケアは苦痛なく最期を迎えられるかという点を大切にしていることに対し、緩和ケアは生きるためにその苦痛をいかに緩和させるかを大切にしています。ターミナルケアは、緩和ケアが終末期に特化して行われる段階とも言えます。
ターミナルケアをいつから始めるのか？ それは患者本人や家族の判断でいつからでも始めることができます。病気の場合、認知症や老衰の場合、それぞれの開始時期を説明します。
がんなどの病気の場合は、治療の効果が期待できるかどうかを考えながら、ターミナルケアを始めるタイミングを決めます。
がん治療の効果が発揮されないとき、治療による副作用の影響で治療の効果よりも苦痛が上回ったときがターミナルケアを検討するタイミングだと言われます。ターミナルケアを開始すると決断した場合、延命治療をしない決断とほぼ同義となるため、決断は慎重に行う必要があります。
認知症や老衰の場合は、一般的に寝たきりになってしまい、介助があっても食事ができなくなったときがターミナルケアの開始時期と考えられています。認知症の場合は本人の意思確認が難しい場合が多く、その場合は家族がターミナルケアの開始を決断します。
患者のQOLを保つために、ターミナルケアでは具体的にどのようなことをするのかを説明します。具体的なケアの種類は「身体的なケア」、「精神的なケア」、「社会的なケア」の3種類があります。
身体的なケアは主に医療従事者が担当します。終末期に入ると全身の倦怠感や食欲不振、呼吸苦、不眠などの症状が出始めるため、看護師などが身体的なケアで鎮痛剤などを使用してこれらの症状を緩和させます。また、病気によって身体が弱ってくると食事や水分を摂ることが充分にできなくなる場合があります。そのときは食事を食べやすい状態にしたり、チューブで直接体内に栄養を補給したりする方法がとられます。
精神的なケアは医療従事者に加え、家族の方々に協力して行っていきます。生きられる時間が少なくなってくると、誰でも精神的に不安定になります。ネガティブになりがちな患者の心情に寄り添い、できるだけ穏やかな気持ちで日々を送れるようにサポートしていきます。具体的には患者が過ごす環境を整え、リラックスできるようにしたり、自室で過ごせるようにしたり、好きな音楽を流したりするのが効果的でしょう。
社会的なケアはソーシャルワーカーと家族の方々が協力して行っていきます。終末期になると、患者は自分以上に残された家族のことが心配になるものです。たとえば、遺産相続や遺品整理などで家族に負担をかけさせてしまっていると感じたり、治療費が高額になったりしていないかなどの心配も付きまといます。このような不安を患者に感じてもらわないために心理的・社会的な援助をしていくことが大切です。
ターミナルケアはホスピス（緩和ケア病棟）、病院、介護施設、そして自宅でも可能です。ここではそれぞれのメリットとデメリットを紹介。可能ならば本人の意思を確認しながら、どのようなターミナルケアが患者と家族にとって最適なのかを相談して決めていきましょう。
ホスピス（緩和ケア病棟）でのターミナルケア
ホスピスでは、緩和ケアに特化した医師や看護師が常駐しており、痛みのコントロールを最優先に進めてくれます。急変への対応にも安心感があり、家族の負担も大幅に軽減されます。
病院でのターミナルケア
医師や看護師が患者のそばにおり、常に容体を把握してくれるため、急変への対応に安心感があります。もちろん家族の負担も大幅に軽減されます。ただ、入院費と治療費がかかるため、経済的な負担は大きくなります。面会時間も限られているため、患者は孤独感を抱きやすいと言えます。
介護施設でのターミナルケア
介護のプロが患者の面倒を見てくれるため、大きな安心感があります。そのため、家族への身体的・精神的な負担も軽減されるでしょう。介護施設では他の利用者とコミュニケーションが取れるため、孤独に感じることも少なくなります。一方で当然ながら費用がかかること、面会時間が限定されていること、施設によってサービスの質に差があることなども考慮しなければなりません。
自宅でのターミナルケア
残された時間を家族と一緒に過ごせるのが最大のメリットです。患者は自宅でリラックスでき、病院に比べると費用がかからず、経済的な心配も軽減できます。家族への身体的、精神的な負担はかかりますが、訪問看護などのサービスを活用することで軽減が可能です。また、自宅でのターミナルケアをする場合は、介護用ベッドや床ずれ防止用具・体位変換器、車いすやスロープなどがあると、患者のQOLが向上することもありますので、検討してみてもよいでしょう。一方で、食事やトイレなど、つねに患者を診る人が在宅する必要があり、容体が急変した場合、すぐに医師に診てもらえない点にも注意が必要です。
ターミナルケアでは、投薬やケアなどの回数が多ければ多いほど医療費が増加します。医療保険制度や後期高齢者医療制度で自己負担額を抑えることは可能ですが、一定額までは自費で支払う必要があります。毎月積み重なればそれなりの金額に達してしまうため、ある程度の出費予測をしておく必要があります。以下に示した費用はあくまでも参考値です。実際の費用を知りたい場合は病院や介護施設などにお問合せください。
病院（医療費１割負担の場合）
・１日：約5,000円（一般的な保険適用時の月上限57,600円）
・食事代１食：約460円
・差額ベッド代：各病院による
介護施設（特養など介護保険が適用される施設であれば1~3割の自己負担で利用可能）
・居住費や食費などの施設利用料（約150,000～300,000円／月）
・医療、介護費用（所得に応じて約50,000～250,000円／月）
※別途、看取り介護費用がかかる場合もあり
自宅（介護保険で１～３割負担、月2回訪問診療を受ける場合）
・診療費：約20,000円（1回）
・医学管理費：約5,000円（１回）
・薬費：内容による
・衛生材費：保険適用外
・医師や看護師の交通費：別途（保険適用外）
残りの命を平穏に過ごしてもらうためには、患者の意思を尊重し、リラックスできる環境を整えるのが大前提です。その上で、どこでどのようなケアを受けるか、費用面も考えながら患者や家族が納得できる終末期の過ごし方を模索ししていくことが大切です。
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