Nコラム
ケアプランとは「要介護認定を受けた方が介護保険を利用した介護サービスを受ける際に必要となる介護の計画書」を指します。ケアプランには介護サービスを利用する利用者が生活していく上で必要なことや、より良い日常生活を送るための目標、どのようなサービスを受けたいかなどが詳細に書かれています。ケアプランはケアマネジャーが利用者とその家族にヒアリングしながら作成することがほとんど。ケアマネジャーはこのケアプランに沿って介護サービスを提供していくため、ケアプランの方針が間違っていると、利用者は最適なサービスを受けられなくなってしまいます。
ケアプランには「居宅サービス計画書」、「施設サービス計画書」、「介護予防サービス・支援計画書」の3種類があります。それぞれのケアプランについて解説していきましょう。
居宅サービス計画は、ケアマネジャーが要介護1～5に認定した利用者に対して作成するプランです。主に在宅介護を受ける利用者が対象で「訪問サービス」、「通所サービス」、「短期入所サービス」、「その他サービス（福祉用具のレンタル費支給など）」を利用するために必要です。
施設サービス計画は、居宅サービス同様にケアマネジャーが要介護1～5に認定した利用者に対して作成するプランです。違いは主に介護施設で介護を受ける利用者が対象であること。「介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）」、「介護老人保健施設」、「介護医療院（介護療養型医療施設）」を利用するために必要です。
介護予防サービス計画は、地域包括支援センターのケアマネジャーや保健師などが、要支援1、2に認定した利用者に対して作成するプラン。将来的に要介護認定を受ける可能性のある利用者が対象です。「介護予防訪問入浴」、「介護予防訪問看護」、「介護予防福祉用具のレンタル」などを利用する際に必要となります。
実際にケアマネジャーがケアプランを作成する際、どのような工程を経るのでしょうか。ここではその流れをご紹介します。
利用者とその家族から受ける最初の相談をインテークと呼びます。電話や面談で、利用者とその家族の生活環境、体調、悩み、要望などを1時間程度ヒアリングし、現状を大まかに把握します。
インテークで得た情報を元に利用者宅へ訪問し、利用者とその家族から健康状態や介護の状況、住環境、要望などをより詳細に把握し、課題を抽出していきます。アセスメントで得た情報は、アセスメントシートに記載していきます。
ケアプランとは？利用者に最適な介護サービスを提供するケアマネジャーが知っておくべきポイントを解説 | 日建リース工業
アセスメントシートを元にして、ケアプランの原案を作成していきます。それと同時に各サービス提供事業者への照会、連絡、調整も行います。原案ができたら利用者とその家族に内容を説明し、要望に沿っているかを確認します。
作成したケアプラン原案について協議するため、ケアマネジャーや利用者とその家族、介護サービス提供事業者の担当者、主治医などの関係者を交えてサービス担当者会議を開きます。。
サービス担当者会議でそれぞれの立場から出た意見をまとめ、ケアプランに反映。修正、再提案します。修正した内容で問題なければ、文書で利用者とその家族に通知し、同意を得ます。
完成したケアプランを利用者とその家族、介護サービス提供事業者へ交付します。交付されれば、介護サービスを開始することができます。
最低でも月に1回以上、実際に提供されている介護サービスの内容とケアプランにズレがないかを確認します。また、介護サービスを行っていく上で、利用者とその家族の健康状態や意向などが変化していくことも考えられます。そのため6ヶ月に1度はケアプランを見直し、修正、変更を行うことが重要です。
ケアプラン作成にあたって気を付けるポイントについて解説します。ケアプランを作成した後の運用時についても注意点を記しておきますので、サービス提供の参考にしてください。
■ケアプラン作成時のポイント
・利用者とその家族の意向や希望を聞き、反映させる
介護サービスの目的は、利用者とその家族がサービスを受けることで、より良い生活の質を手に入れられることです。そのためには利用者とその家族が現在、そして未来にどのような姿を描いているのか、要望や目標をヒアリングすることが大切。利用者とその家族が「どうしたいのか？」に重点を置いてケアプランを作成すると良いでしょう。
・利用者の要望に優先順位を付ける
利用者とその家族にヒアリングすると、多くの要望が出てくると思います。しかし、その内容によっては、すべてを叶えることができないこともあります。その場合、どの要望がもっとも叶えたいものなのか。優先順位をヒアリングすることも重要です。優先順位によって介護サービスの内容も変わってくることに注意してください。
・定期的にケアプランを見直す
利用者とその家族が生活を続けていく上で、新たに課題が生まれることがあります。反対に以前は要望として挙げていたものが必要なくなる場合もあります。そのため、ケアプランは一度作って終わりではなく、定期的に見直す必要があります。だいたい半年に1度はヒアリングし、そのときの状況に合った介護サービスが提供できるようにしましょう。
・利用者の自立支援を踏まえたプランになっているか
利用者が生活していく上で、介護サービスに頼りっきりの暮らしをしていては、自立した生活は望めなくなります。介護の度合いによって内容は変わりますが、利用者が少しでも自立し、自分の身の回りのことができるようなケアプランを作成するのがベストです。ただ、利用者にとってハードルの高すぎる目標はやる気を失ってしまいます。少しの努力できるような目標を設定することで、利用者が「やってみよう！」と思えるような内容をヒアリングの中から見つけていきましょう。
・利用できるサービスや給付される費用には限度があること
介護サービスを受けるには、さまざまな助成金や給付金などを活用することができますが、もちろん限度があります。介護に必要かつ長く利用する介護用品は購入してもかまいませんが、短期の利用や利用するかどうかが曖昧なものについてはレンタルが便利です。ケアマネジャーにとって、限られた資金を有効に利用するためにこのような知識は必要不可欠です。
■ケアプラン運用後のポイント
・ケアプラン通りに実施したことで生活が改善されたか
ケアプラン作成時のポイントでも書きましたが、介護サービスの目的は、利用者とその家族がサービスを受けることでより良い生活の質を手に入れられること。ケアプラン作成はあくまでも手段であり、目的はそのケアプラン通りに実施され、利用者の生活が良くなっているかどうかです。運用後も常にケアプランの内容と利用者の実生活を比べ、生活が改善されているかどうかを確認することが大切です。
・自己負担額に問題はないか
いくらすばらしいケアプランでも運用後、利用者に経済的な負担がかかり、継続できなくなっていませんか？ 介護サービスの提供には当然、お金がかかります。利用者の経済的な事情を把握しながら、問題があれば改善していく必要があります。
・不安に感じているところはないか
介護サービスを開始した後、利用者とその家族の生活環境が変わることも多々あります。周囲の状況が変わったことで、新たな不安が生まれることもあるため、ケアマネジャーは常に利用者とその家族とコミュニケーションを取り、介護サービスに対して不安に感じていることはないかを確認することが大切です。もし不安を感じるようなことがあれば、その原因を取り除けるようにケアプランを変更することも視野に入れてください。
介護サービスはケアマネジャーが作成したケアプラン通りに進んでいくため、利用者とその家族の生活の質に直結します。そのため、ケアプランの作成はとても重要な意味を持っています。しかし、最高のケアプランできたからと言って、一度作ったら終わりではありません。時間が経つとともに利用者とその家族の生活環境が変化する可能性もあり、当初に立てたケアプランでは満足のいく介護サービスを提供できなくなることもあります。ケアプランは大切な介護計画ですが、フレキシブルに変更し、利用者とその家族に最適な介護サービスを提供できるようにしましょう。
日建リース工業は、介護現場に必要な介護用品・福祉用具を豊富に取り扱っており、ご利用者はもちろん、ご家族の方々にも喜んでいただけるケアレンタルサービスを提供しています。専門知識を持った担当が多数在籍し、一人ひとりが福祉用具貸与事業者様、ケアマネジャー様への的確なアドバイスを行えるよう、日々知識の習得と向上に努めています。見積依頼も無料ですのでぜひお気軽にご相談ください。
